Diagnóstico y tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopatica

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RESUMEN ESTRUCTURADO
 
Introducción:La vejiga hiperactiva es definida por la Sociedad Internacional de Continencia como un síndrome caracterizado por la asociación de los síntomas de urgencia, aumento de la frecuencia miccional y nocturia, con o sin incontinencia de urgencia. La prevalencia se ha reportado en un 17%, sin embargo, se sabe que incrementa con la edad, afectando hasta el 25% de mujeres mayores de 65 años y hasta el 80% en ancianos. Más del 90% de los casos no tiene causa aparente.
 
Objetivo:Desarrollar una guía clínica para el diagnóstico y tratamiento de la vejiga hiperactiva idiopática, después de una revisión de la literatura mundial para establecer conclusiones diagnósticas y terapéuticas de acuerdo a la medicina basada en evidencias.
 
Material y métodos:Se conformó un grupo de expertos los cuales realizaron planteamientos de distintos escenarios clínicos (preguntas estructuradas). Se efectuó una búsqueda de información en una base electrónica (PubMed) como fuente de información primaria, recopilando artículos y resúmenes médicos sobre vejiga hiperactiva. Se seleccionaron guías prácticas, meta-análisis, estudios clínicos controlados, estudios clínicos y revisiones publicadas en los últimos 5 años, que cumplieran los criterios de selección.
 
Resultados:El diagnóstico de vejiga hiperactiva es clínico con la presencia de frecuencia, urgencia, nocturia y/o incontinencia. El diagnóstico objetivo se debe corroborar con un estudio urodinámico multicanal, estándar de oro para el diagnóstico de vejiga hiperactiva idiopática.(4) Los fármacos de primera línea para el tratamiento de vejiga hiperactiva idiopática son los anticolinérgicos, siendo la oxibutinina y la tolterodina los que han demostrado mayor efectividad.(4) Los anticolinérgicos de liberación prolongada son equivalentes.(8)
 
RESUMEN DE LAS RECOMENDACIONES
 
1. En pacientes con vejiga hiperactiva idiopática se debe realizar un cuestionario diagnóstico, así como un cuestionario para evaluar la repercusión sobre la calidad de vida.(3,5)(Nivel de evidencia 4, Grado de recomendación C)
 
2. En pacientes con sintomatología sugestiva de vejiga hiperactiva se deben determinar los factores asociados, evaluar si coexiste disfunción del piso pélvico (prolapso de órganos pélvicos e incontinencia anal), medir orina residual posmiccional, realizar uroanálisis y establecer la severidad del problema mediante cuestionarios de calidad de vida.(1) (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
3. Se deberá realizar diario vesical de 3 días para estimar la capacidad funcional vesical, el gasto urinario circadiano, la presencia de urgencia, frecuencia y nocturia. Además, permitirá programar una reeducación vesical adecuada, sugerir cambios conductuales y modificaciones en los hábitos dietéticos. Permitirá un mejor enfoque terapéutico global. El diario vesical debe realizarse por 3 días donde incluya las actividades habituales, es decir, en días de trabajo y descanso.(2) (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
4. El diagnóstico clínico objetivo se debe corroborar con un estudio urodinámico multicanal, estándar de oro para el diagnóstico objetivo de vejiga hiperactiva, siendo la principal observación la presencia de detrusor hiperactivo.(6)(Nivel de evidencia 3a, Grado de recomendación B)
 
5. El estudio de urodinamia multicanal no se recomienda para iniciar el tratamiento conservador de la vejiga hiperactiva. (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
6. El estudio de urodinámica multicanal debe realizarse en mujeres que no responden a tratamiento inicial, y cuando se sospecha clínicamente de trastornos como: incontinencia urinaria de esfuerzo, divertículo uretral, fístula de vías urinarias, cistitis, cuerpo extraño vesical, cáncer vesical, uretritis, litiasis vesical, cistitis intersticial y/o síndrome de vejiga dolorosa.(9) (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
7. El manejo de la vejiga hiperactiva idiopática debe comenzar con reeducación vesical cuyo objetivo es poder incrementar el tiempo de intervalo entre la micción e intentar eliminar los episodios de urgencia. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación A)
 
8. El tratamiento conservador con terapia conductual como modificaciones dietéticas de la ingesta de líquidos y ejercicios de piso pélvico debe iniciarse en forma conjunta con la reeducación vesical.(1) (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación C)
 
9. Los fármacos de primera línea para el tratamiento de vejiga hiperactiva idiopática en mujeres que no han respondido a la reeducación vesical son los anticolinérgicos, siendo la oxibutinina y la tolterodina los que han demostrado mayor efectividad.(4) (Nivel de evidencia 1, Grado de recomendación A)
 
10. Los anticolinérgicos de liberación prolongada son equivalentes. Debe advertirse a la mujer los efectos adversos que pueden presentarse.(8) (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendación A)
 
11. Se puede utilizar estimulación eléctrica para lograr beneficio adicional en el tratamiento de la vejiga
hiperactiva.(14) (Nivel de evidencia 1, Grado de recomendación D)
 
12. La solifenacina puede ser considerada para el manejo de mujeres mayores de 65 años.(13) (Nivel de evidencia 2, Grado de recomendación B)
 
13. El flavoxato, la propantelina y la imipramina no se recomiendan en el tratamiento de la mujer con vejiga hiperactiva. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación A)
 
14. El uso de estrógenos, particularmente estriol, puede mejorar la sintomatología de urgencia. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación C)
 
15. Los estrógenos intravaginales están recomendados para el tratamiento de los síntomas de vejiga hiperactiva en la mujer posmenopáusica con atrofia vaginal. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación A)
 
16. En casos refractarios, o que no respondan al tratamiento conservador o farmacológico pudiera ser considerado el uso de la toxina botulínica A.(11) recomendación D)
 
17. El uso de la toxina botulínica tipo A se recomienda en mujeres con vejiga hiperactiva neurogénica incluyendo esclerosis múltiple o idiopática cuando se ha fracasado en el tratamiento conservador con fármacos o existe contraindicación para el uso de los mismos. (Grado de recomendación C)
 
18. Es importante comentar con la paciente la falta de estudios a largo plazo sobre la eficacia y efectos secundarios de la toxina botulínica. (Grado de recomendación D)
 
19. El uso de la toxina botulínica tipo B no se recomienda en mujeres con vejiga hiperactiva. (Grado de recomendación D)
 
20. Existe evidencia para recomendar el uso de la estimulación de raíces nerviosas sacras, antes que la cistoplastia de aumento y la derivación urinaria. (Nivel de evidencia 2b, Grado de recomendación B)
 
21. Existe evidencia que soporta la efectividad de la estimulación de raíces nerviosas sacras para el tratamiento de incontinencia urinaria de urgencia, síndrome de frecuencia-urgencia o retención urinaria y amerita seguimiento de forma permanente. (Nivel de evidencia 2b, Grado de recomendación B) Las siguientes recomendaciones están basadas en evidencia científica consistente. (Grado de recomendación A)
 
22. Los fármacos de primera línea para el tratamiento farmacológico de vejiga hiperactiva idiomática son los anticolinérgicos, siendo la oxibutinina y la tolterodina los que han demostrado mayor efectividad. (Nivel de evidencia 1, Grado de recomendación A)
 
23. Los anticolinérgicos de liberación prolongada son equivalentes. (Nivel de evidencia 1, Grado de recomendación A) Las siguientes recomendaciones están basadas en evidencia científica inconsistente. (Grado de recomendación B)
 
24. El diagnóstico clínico se debe corroborar con un estudio urodinámico multicanal, estándar de oro para el diagnóstico de vejiga hiperactiva idopática. (Nivel de evidencia 3a, Grado de recomendación B)
 
25. La solifenacina puede ser considerada para el manejo de mujeres mayores de 65 años. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación B)
 
26. Para casos refractarios o que no respondan al tratamiento farmacológico pudiera ser considerado el uso de la toxina botulínica B. (Nivel de evidencia 1, Grado de recomendación A) Las siguientes recomendaciones están basadas en consensos o en opinión de expertos. (Grado de recomendación C)
 
27. En pacientes con vejiga hiperactiva idiopática se debe realizar un cuestionario diagnóstico, así como un cuestionario para evaluar la repercusión sobre la calidad de vida. (Nivel de evidencia 4, Grado de recomendación C) Las siguientes recomendaciones están basadas en consensos o en opinión de expertos. (Grado de
recomendación D)
 
28. En pacientes con sintomatología sugestiva de vejiga hiperactiva se deben determinar los factores asociados, evaluar si coexiste disfunción del piso pélvico (prolapso de órganos pélvicos e incontinencia anal), medir orina residual posmiccional, realizar uroanálisis y establecer la severidad del problema mediante cuestionarios de calidad de vida. (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
29. Se deberá realizar diario miccional para estimar la capacidad funcional vesical, el gasto urinario circadiano, la presencia de urgencia, frecuencia y nocturna. Además, permitirá programar una reeducación vesical adecuada, sugerir cambios conductuales, modificaciones en los hábitos dietéticos. Permitirá un mejor enfoque terapéutico global. (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
30. Es importante descartar como diagnóstico diferencial trastornos como: incontinencia urinaria de esfuerzo, divertículo uretral, fístula de vías urinarias, cistitis, cuerpo extraño vesical, cáncer vesical, uretritis, litiasis vesical, cistitis intersticial y/o síndrome de vejiga dolorosa. (Nivel de evidencia 5. Grado de recomendación D)
 
31. El estudio de urodinámica multicanal debe realizarse en mujeres que no respondan a tratamiento inicial y descartar como diagnóstico diferencial trastornos como: incontinencia urinaria de esfuerzo, divertículo uretral, fístula de vías urinarias, cistitis, cuerpo extraño vesical, cáncer vesical, uretritis, litiasis vesical, cistitis intersticial y/o síndrome de vejiga dolorosa.(Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
32. El estudio de urodinamia multicanal no se recomienda para iniciar el tratamiento conservador de la mujer con vejiga hiperactiva. (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
33. El manejo de la vejiga hiperactiva idiopática debe comenzar con terapia conductual donde su objetivo es poder incrementar el tiempo de intervalo entre la micción e intentar eliminar los episodios de urgencia. Esto incluye modificaciones dietéticas, ingesta de líquidos, reentrenamiento vesical y ejercicios de piso pélvico. (Nivel de evidencia 5, Grado de recomendación D)
 
34. Se puede utilizar estimulación eléctrica para lograr beneficio adicional en el tratamiento de la vejiga hiperactiva. (Nivel de evidencia 1, Grado de recomendación D).

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